术后辅助治疗的概述

• 定义：肿瘤患者根治性治疗后预防复发的措施，目的是降低复发转移、延长总生存时间
• 主要针对人群：肝癌根治性切除术后患者
• 复发类型
  • 早期复发：术后≤2年，与原发病灶转移有关
  • 晚期复发：术后>2年，可能因基础肝脏疾病新发肿瘤
• 复发危险因素
  • 早期：肿瘤多发、最大径＞5cm等
  • 晚期：年龄＞60岁、慢性病毒性肝炎活动期等
• 推荐意见
  • 肝癌术后辅助治疗可延长无瘤生存时间
  • 明确早期和晚期复发时间及相关因素

术后辅助治疗的适用人群、启用时机、持续时间和随访评估

• 适用人群
  • 中高危：存在复发危险因素
  • 低危：不合并复发危险因素
• 启用时机
  • 中高危：术后1 - 2个月评估后考虑
  • 低危：常规随访
• 持续时间：系统性抗肿瘤治疗通常6 - 12个月
• 随访评估
  • 检查项目：肝肾功能、肿瘤标志物、影像学等
  • 频率：≤3个月复查
  • 进一步检查：疑似病灶或指标升高时行增强CT或MRI等
• 推荐意见
  • 中高危人群尽早启用合适辅助治疗
  • 乙肝患者术后继续抗病毒，丙肝活动期规范治疗，中高危系统性治疗疗程及随访要求

根治性切除术后辅助治疗方式

系统抗肿瘤治疗

靶向药物和免疫检查点抑制剂

• 靶向药物
  • 索拉非尼：回顾性研究显示可能降低复发率，但前瞻性研究未延长RFS和OS
  • 其他：仑伐替尼、多纳非尼、阿帕替尼等在不同研究中有一定疗效
• 免疫检查点抑制剂
  • 单药：纳武利尤单抗、信迪利单抗等研究有较好RFS结果
  • 联合：多纳非尼联合特瑞普利单抗等联合治疗有一定效果
• 结论：高危复发因素患者可能更受益，需更多研究证实，需关注药物不良反应

不良反应

• 免疫检查点抑制剂
  • 常见：皮肤、内分泌、肝脏、肺等毒性
  • 少见：神经、血液、肾脏等毒性
  • 免疫性肝炎：8 - 12周常见，肝癌患者多发，分三型
  • 免疫性心肌炎：发生率低，病死率高，需及时治疗
• 酪氨酸激酶抑制剂
  • 单药：手足皮肤反应、高血压等
  • 与免疫检查点抑制剂联用：部分不良反应发生率上升
• PD - 1/PD - L1抑制剂联合VEGF单抗：高血压、天门冬氨酸氨基转移酶升高等

监测与处理

• 基线检查：一般情况、血液学、皮肤等检查
• 治疗期间监测：皮肤、血压、蛋白尿等
• 处理原则：依标准诊断分级，调整药物，用糖皮质激素等

推荐意见

• 靶向和免疫单药或联合应用改善高危复发患者预后，但需更多研究
• 关注系统治疗药物不良反应，联合使用时部分不良反应发生率可能上升

现代中药制剂

• 槐耳颗粒：延长BCLC A - B期肝癌患者RFS，降低肝外转移率
• 华蟾素联合解毒颗粒：预防小肝癌患者术后复发，延长OS
• 推荐意见：术后用槐耳颗粒等有助于抑制复发，延长OS

免疫调节剂

• α - 干扰素
  • 疗效：改善病毒性肝炎相关肝癌患者OS，降低HCV患者远期复发率
  • 不良反应：疲劳、发热等
• 胸腺法新：改善小肝癌及孤立性HBV相关肝癌患者预后，但需验证
• 推荐意见：病毒性肝炎相关肝癌患者术后用α - 干扰素抑制复发，延长OS

局部治疗

TACE

• 疗效：降低复发率，延长OS，联合系统治疗可能提升生存获益
• 治疗建议：高危复发患者术后1 - 2个疗程，约1个月首次治疗，治疗前后检查
• 推荐意见：术后辅助TACE改善高危复发患者RFS、OS

肝动脉灌注化疗（HAIC）

• 疗效：改善长期预后，尤其微血管侵犯患者，联合治疗可改善RFS
• 治疗建议：微血管侵犯患者术后1 - 2个月内治疗
• 推荐意见：微血管侵犯患者术后HAIC改善RFS

放射治疗

• 疗效：延长DFS和OS，降低局部复发率
• 治疗建议
  • 技术：常规调强或容积旋转调强
  • 分割模式：常规分割
  • 靶区范围：切缘瘤床外扩，取栓术后包括原瘤栓血管
  • 处方剂量：50 - 60 Gy/25 - 30f
• 推荐意见
  • 窄切缘、微血管侵犯阳性、门静脉癌栓患者术后放疗延长DFS和OS
  • 单纯窄切缘早期患者可考虑术后放疗降低复发风险

抗病毒治疗

• HBV相关肝癌
  • 复发高危因素：血清HBV DNA载量高
  • 常用药物：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦等
  • 治疗效果：控制基础肝脏疾病、稳定肝功能，降低肝癌复发率，改善远期生存
  • 推荐意见：根治性手术后使用核苷类似物抗病毒治疗，抑制肝癌复发，延长OS（证据等级1，推荐意见A级）
• HCV相关肝癌
  • 治疗药物：直接作用的抗病毒药物（DAA）
  • 治疗效果：可获持续病毒学应答，但能否降低复发率、延长OS尚存争议
  • 推荐意见：术后使用DAA治疗预防肝癌复发需高级别循证医学证据证实（证据等级3，推荐意见C级）

肝癌肝移植术后辅助治疗

• 免疫抑制方案
  • 降低复发率措施：尽早降低钙调磷酸酶抑制剂用量，早期撤除或不用激素，使用mTOR抑制剂为主的方案
  • 推荐意见：建议采用上述方案，减少肿瘤复发率，延长OS（证据等级3，推荐意见A级）
• 抗病毒治疗
  • HBV患者方案：高效、高耐药屏障核苷类似物联合乙肝免疫球蛋白
  • HCV患者方案：确认HCV复发后，符合适应证、可耐受且无禁忌证，尽早启动DAA治疗
  • 推荐意见：HBV患者终身用强效高耐药屏障核苷（酸）类似物；HCV复发患者尽早行DAA治疗（证据等级2，推荐意见A级）
• 系统抗肿瘤药物
  • 现状：循证医学证据少，小样本研究提示可能为部分受者提供生存获益
  • 建议：开展相关研究
• 术后监测与患者管理
  • 监测内容：血清学与影像学监测
  • 复发风险评估：结合肿瘤大小、微血管侵犯及病理学分期调整监测频率
  • 分层随访计划：高危、低危患者不同随访间隔
  • 生活方式干预：严格戒酒、控制体重、避免肝毒性药物，低脂高蛋白饮食
  • 心理支持：提供心理疏导
  • 推荐意见：术后早期强化监测，建立多学科团队，规范监测与诊断，制订个体化计划（证据等级2，推荐意见A级）

肝癌消融术后辅助治疗

• 消融技术
  • 常用技术：射频消融、微波消融、经皮无水乙醇注射、冷冻消融
  • 复发高危因素：单发肿瘤最大径＞2cm且＜5cm，或多发肿瘤（<4个）且肿瘤最大径＜5cm
• 辅助治疗
  • 靶向药物：微血管侵犯分级不同，索拉非尼辅助治疗获益情况不同
  • 免疫治疗：RFA联合免疫治疗待探索
  • 推荐意见：靶向和免疫检查点抑制剂辅助治疗无高级别推荐方案，可能改善高危患者预后，需进一步研究（证据等级3，推荐意见B级）

靶向与免疫药物皮肤不良反应及管理

• 手足皮肤反应
  • 表现：掌跖关节等部位水肿性炎性红斑等
  • 药物：靶向药物
  • 管理：避免刺激，保湿，创面护理，不同症状用不同药物，2 - 3级会诊
• 脱发
  • 表现：毛发变细等
  • 药物：靶向、免疫药物
  • 管理：外用米诺地尔，假发，斑秃用糖皮质激素
• 斑丘疹、发疹型药疹
  • 表现：全身红斑、丘疹等
  • 药物：靶向、免疫药物
  • 管理：1 - 2级对症治疗，3级系统用激素，难治性评估生物制剂
• 重症药疹
  • 表现：全身红斑、水疱等，累及黏膜等
  • 药物：靶向、免疫药物
  • 管理：停药，系统用激素，联合丙种球蛋白，护理，会诊，考虑其他药物
• 红斑鳞屑性皮疹
  • 表现：红斑、丘疹、斑块伴鳞屑
  • 药物：免疫、靶向药物
  • 管理：外用药物，口服抗组胺药，2 - 3级评估系统药物
• 瘙痒
  • 表现：皮肤干燥伴瘙痒
  • 药物：免疫药物
  • 管理：保湿，外用止痒剂，口服抗组胺药，2 - 3级用其他药物，难治性用光疗
• 大疱性类天疱疮样皮疹
  • 表现：全身水疱、大疱等
  • 药物：免疫药物
  • 管理：外用激素封包，不佳时系统用激素，3级会诊考虑其他药物
• 反应性皮肤毛细血管增生症
  • 表现：全身血管性丘疹等
  • 药物：卡瑞利珠单克隆抗体
  • 管理：激光或手术，护理